ביטוח בריאות פרטי או ביטוח של קופת החולים מה באמת מכסה אותך כשאתה צריך את זה?

2. יכולת בחירה

בשב"ן הבחירה מוגבלת לרשימות של הקופה, עם הגבלות על מספר התייעצויות בשנה.
בביטוח פרטי אתה בוחר כל רופא, כל בית חולים, בארץ או בחו"ל.

3. זמן תגובה

שב"ן, המתנה של חודשים לניתוחים, בדיקות או מומחים.
ביטוח פרטי, קביעת תור מהירה, לעיתים תוך ימים.

4. תרופות שאינן בסל הבריאות

שב"ן – ברוב המקרים לא מכסה תרופות שלא בסל.
ביטוח פרטי – מכסה תרופות מחוץ לסל, ביולוגיות, ניסיוניות או יקרות במיוחד.

5. ניתוחים בארץ ובחו"ל

שב"ן – ניתוחים בארץ בלבד, במוסדות שבהסדר, ובכפוף לאישורים מראש.
ביטוח פרטי – בחירת מנתח, בית חולים פרטי, ולעיתים גם טיסה לחו"ל על חשבון הביטוח.

6. חוות דעת שנייה

שב"ן – החזר מוגבל או הגבלה במספר הפעמים.
ביטוח פרטי – חוות דעת בארץ ובחו"ל, ללא הגבלה, ולפעמים כולל גם טיפול משלים.

מתי השב"ן באמת לא מספיק?

אם אתה צעיר, בריא, ומעולם לא נזקקת ליותר מרופא משפחה או אנטיביוטיקה יתכן שתרגיש שהשב"ן מספיק.

אבל ברגע שקורה משהו חריג, פה בדיוק צצות הבעיות:
גילית בעיה בלב? תור לקרדיולוג תוך 4 חודשים.
צריך MRI? תור תוך 5 חודשים.
רוצים ניתוח? המתנה של 8 חודשים, אלא אם תשלם מכיסך.
תרופה מצילת חיים? לא כלולה בסל, תעלה עשרות אלפי שקלים.

במילים פשוטות:
שירותי הבריאות הנוספים של הקופה הם טובים עד שאתה באמת צריך אותם.

מה מכסה ביטוח בריאות פרטי?

ניתוחים בארץ ובחו"ל: בחירת רופא מנתח, בית חולים, חדר פרטי, כיסוי מלא.
תרופות מחוץ לסל: כולל ביולוגיות, חדשות, ניסיוניות, מותאמות גנטית.
בדיקות מתקדמות: כולל PET CT, בדיקות גנטיות, MRI מהיום למחר.
חוות דעת שנייה: בארץ ובחו"ל, כולל הוצאות טיסה.
רפואה מותאמת אישית: טיפול לפי פרופיל גנטי של המטופל.
כיסוי השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
שירותים אמבולטוריים: התייעצות עם מומחים, טיפולים מתקדמים, רפואה משלימה.
ניתוחים אסתטיים שנגרמו מתאונה או בעיה רפואית
כיסוי למחלות קשות: לעיתים מענק כספי חד-פעמי של עשרות אלפי שקלים.

ומה לגבי העלות?

ביטוח פרטי עולה כסף, כן.
המחיר תלוי בגיל, מצב רפואי, גובה הכיסוי ורמת השירות.
לילד בן 5 הכיסוי יעלה כ־40–50 ש"ח בחודש.
לאדם בן 30 מדובר בכ־100 ש"ח לחודש.
לאדם בן 50 המחיר כבר יכול להיות כ־300 ש"ח ויותר, תלוי בכיסוי.

ומה לגבי הכפל ביטוחי?

שאלה שחוזרת על עצמה:
אם יש לי שב"ן וביטוח פרטי – אני משלם פעמיים על אותו דבר?
התשובה: לא בדיוק.

נכון שיש חפיפה מסוימת בכמה שירותים כמו התייעצות עם מומחה או חלק מהניתוחים, אבל רוב הכיסויים החשובים באמת נמצאים רק בביטוח הפרטי: תרופות שלא בסל, ניתוחים בחו"ל, כיסוי מותאם אישית, שירותים אמבולטוריים מהירים ועוד.

אם אתה רוכש ביטוח פרטי עם סוכן טוב, הוא ידע לבנות לך פוליסה משלימה, ולא כפולה.

מה חשוב לבדוק כשבוחרים ביטוח בריאות פרטי?

גובה הכיסוי האם יש תקרה? האם הכיסוי מוגבל לפי טיפול או שנה?
סוג הניתוחים המכוסים האם כולל גם חירום? גם קוסמטיים לאחר תאונה?
מה רמת הגמישות בבחירת רופא או מוסד רפואי?
האם יש תקופת המתנה? (למשל כיסוי רק אחרי 90 יום או חצי שנה)
כיסוי תרופות שלא בסל חשוב מאוד לבדוק את ההגדרות, הסכומים והחריגים.
כיסוי מחלות קשות מענק כספי או תשלום חודשי?
שירות לקוחות וזמינות אל תתפשר על זה.

אז מה עדיף?

בפועל, אין כאן שאלה של "או זה או זה", אלא שילוב חכם:
סל הבריאות הממלכתי הוא בסיס הכרחי אבל מצומצם.
שירותי הבריאות של קופות החולים הם תוספת טובה אבל מוגבלת.
ביטוח בריאות פרטי נותן את ההגנה האמיתית כשקורה משהו לא צפוי.

השאלה היא לא רק "האם אני בריא עכשיו", אלא:

האם אני מוכן לתרחיש שבו לא אהיה בריא מחר?
והאם אני רוצה לבחור לבד את הרופא, הטיפול והקצב או לחכות חודשים ולחיות באי ודאות?

ביטוח בריאות פרטי לא נועד להחליף את הרפואה הציבורית הוא נועד להשלים אותה, ולתת לך שליטה.
כי כשזה מגיע לבריאות שלך ושל המשפחה אין מקום לפשרות.